Врач-пульмонолог: Смачивание маски спиртом не защищает от омикрона, а делает хуже
М. Баченина:
- Здравствуйте, друзья. В эфире «Антиковид». Меня зовут Мария Баченина. Этот час со мной традиционно ведет медицинский журналист «Комсомольской правды» Анна Добрюха. И в гостях у нас сегодня кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог Сеченовского университета Владимир Бекетов. Владимир Дмитриевич, здравствуйте, добро пожаловать.
В. Бекетов:
- Добрый день.
А. Добрюха:
- Владимир Дмитриевич, мы знаем, что ковид это респираторная вирусная инфекция, которая передается через органы дыхания и их же поражает в первую очередь. Могли бы вы пояснить, как именно коронавирус воздействует на наши органы дыхания, а главное, что изменилось с приходом высокозаразного и, как говорят, вроде бы более легкого штамма «Омикрон»?
В. Бекетов:
- Очень интересный вопрос. Наверное, он требует отдельной лекции. Постараюсь кратко на него отвечать. Первое. Мы рекомендуем сейчас называть «Омикрон» не штаммом, а генетическим вариантом, поскольку его отличие не такое радикальное, и по принципам вирусологии он не является полноценным отдельным штаммом. Во-вторых, коронавирусная инфекция, вызванная любыми коронавирусами, от уханьского до «Дельта», «Дельта+» и до различных вариантов «Омикрона», они все поражают верхние дыхательные пути в том или ином виде, поражают эпителий, проникая внутрь клеток эпителия дыхательных путей носа, носоглотки, горла, ротоглотки, более низких дыхательных путей. Попадая внутрь клетки, они вызывают воспаление, поскольку любое повреждение тканей, тканей эпителия, нарушение целостности всегда является для организма воспалением, и туда привлекаются клетки иммунной системы, различные цитокины, молекулы, антитела, и происходит процесс – битва с этим вирусом.
Очень просто объясняя, битва с вирусом дает это поле поврежденной ткани, которая дает и симптомы отека, чихание, насморк, боли в горле. Если вирус попадает глубоко в бронхи и в нижние отделы легких, то может возникнуть так называемый вирус-ассоциированный, коронавирус-индуцированный пневмонит. В классическом понимании мы это не называем пневмонией. Потому что пневмония это в первую очередь бактериальное заболевание (в нашем понимании, врачебном). Ну, и дальше, если вирус распространяется по сосудам, у большинства он поражает сосуды, внутренние органы, везде, где есть сосуды, есть, соответственно, рецепторы и клетки, в которые может попасть вирус. Это называется ковид-ассоциированная васкулопатия или ковид-ассоциированный васкулит, то есть воспаление и органов, и сосудов в этих органах, с поражением центральной нервной системы, почек и разных органов. Практически нет органов, которые коронавирусная инфекция не может повредить или не может вызвать там воспаление.
Что касается нынешнего генетического варианта, наиболее актуального, «Омикрона», его подтипов, в большей степени он сосредотачивается именно на верхних дыхательных путях, приспосабливаясь к нашему организму, пытаясь выжить и увеличивая заразностью свою. Соответственно, если говорить о поражении верхних дыхательных путей, если сравнить те же самые симптомы, которые у нас есть, у коронавирусной инфекции, у «Омикрона» и у других вариантов, то в большей степени это поражение именно носа, горла, носоглотки, в большей степени это насморк, чихание, боль в горле. Они более часто, чем при «Дельта» и генетических вариантах, существующих до «Дельта», вызывают эти воспаления, но по-прежнему остаются также и симптомы, связанные с общей слабостью, как мы это называем, астено-вегетативный синдром, ну, и возможность формирования так называемых постковидных синдромов, лонгковидных осложнений.
М. Баченина:
- Владимир Дмитриевич, сегодня еще сказали, что чаще стала появляться уже подзабытая потеря обоняния, несколько специалистов высказались об этом. Но я хотела спросить вот о чем. Вы упомянули, что пневмония это больше бактериальная инфекция. Недавно были опубликованы статьи китайских авторов о том, что раннее назначение антибиотиков без доказанной бактериальной инфекции у пациентов с коронавирусной инфекцией приводит к более тяжелому течению ковида. Как у нас разруливается с назначением антибиотиков в стране? Тем более вы ходите где-то между вирусной и бактериальной, это именно ваша область, когда хочется назначить, чтобы перекрыть возможные пути отступления. Но мы же знаем, что резистентность у нас увеличивается, и это тоже проблема будущих поколений. Расскажите, что у нас в России с этим?
В. Бекетов:
- Ну, сейчас мне было задано вами сразу три разных вопроса.
М. Баченина:
- Я люблю комплексные обеды и комплексные вопросы, извините, меня, пожалуйста.
В. Бекетов:
- Попробуем их прокомментировать. По поводу насморка. Тут ситуация неоднозначная. Я уважаю мнение других специалистов, может быть, у них есть те данные, с которыми я не успел познакомиться, потому что ежедневно выходит больше тысячи статей, различных препринтов и других строго научных источников информации появляется, и знакомиться с ними параллельно с дежурствами в ковидном центре, или работой на кафедре и ведя приеме и консультируя пациентов, просто невозможно оперативно. Но из той информации главной, которую мы и мои коллеги постоянно обсуждаем, первое – это количество потери обоняния в результате повреждения обонятельного эпителия, обонятельных луковиц полости носа стало меньше. То есть прямого повреждения вирусом именно этого островка нервной системы, представленного в полости носа и отвечающего за обоняние, стало меньше. Но больше стало глубокого, тяжелого насморка, с серьезным отеком, с выраженными выделениями из носа.
И тут пока у нас нет серьезных научных данных, когортных исследований, и пока мы ждем результатов более подробных изучений, но реальная клиническая практика меня и коллег (через наш центр в Сеченовском университете прошло очень много пациентов)… Что касается нашего центра ФДРКЦ, где большинство сотрудников нашей кафедры работает, это очень большое количество консилиумов тяжелых пациентов, мы проконсультировали уже точно больше 5 тысяч реанимационных больных. И я могу сказать, что в последние волны, а также на амбулаторном приеме мы и пульмонологи нашей клиники и кафедры меньше видят потерь вкуса и обоняния. Но заложенность носа, насморк и вещи, связанные с этим, больше представлены. Поэтому, возможно, у этих людей потеря обоняния из-за тяжелого ринита, тяжелого воспаления носа.
Теперь что касается антибиотиков. Действительно, с антибиотиками все очень не здорово, и мы на пороге новой проблемы, серьезной проблемы – повышение роста бактерий, которые несут в себе факторы антибиотикорезистентности. Это R-плазмиды, транспозоны, генетические мутации бактерий, то есть там очень разные механизмы, но, так или иначе, бактерии очень активно приспосабливаются к тому ужасу и огромной лавине антибиотиков, которые наше население и мы часто необъективно назначаем.
Китайская публикация абсолютно правильно ставит вопрос, что это опасно и неправильно – назначать рано антибиотики. Все острые респираторные вирусные инфекции, к которым относятся, так или иначе, и грипп, и коронавирусная инфекция, они вызываются вирусами. Против вирусов не действуют антибактериальные препараты. Антибактериальные химиотерапевтические препараты (в простонародье антибиотики) и к ним примкнувшие группы химические, они должны быть назначены только тогда, когда есть убедительные данные за наличие бактериальной инфекции. Как правило, это выделение гнойной мокроты, это выделение гнойного отделяемого из пазух носа, это наличие убедительных данных за поражение стептококками миндалин, например, это какие-то четкие лабораторные маркеры этой бактериальной инфекции, от нейтрофилов до прокальцитонина и т.д. Просто огульное назначение антибиотиков из-за температуры или общая слабость, одышка, кашель, температура, это не равно назначению антибиотиков.
Что касается нашей страны. Главный пульмонолог Вооруженных сил РФ академик Чучалин, уважаемый патриарх пульмонологии, членкор Авдеев, главный пульмонолог Минздрава, и другие очень активно, начиная с самого начала пандемии, говорили, писали открытые письма и призывали на разных площадках коллег-врачей (и пульмонологов, и терапевтов) не назначать антибиотики, если мы видим, что это острая фаза ОРВИ или коронавирусной инфекции. И действительно, прогноз ВОЗ и прогноз Европейского респираторного общества, Российского респираторного общества, объединения пульмонологов всего мира – это тревога по поводу того, что пандемия коронавирусной инфекции отбросила нас на несколько позиций назад в плане борьбы и выработки возможности лечить бактериальные инфекции. Мы видим и в своих стационарах, и в реанимациях рост количества антибиотикорезистентных вариантов бактерий. Здесь это действительно большая проблема.
Что касается применительно к ковиду и тяжелому течению, например, ковида. Если мы радикально убиваем половину микрофлоры кишечника, могут некоторые звенья иммунитета пострадать. Нельзя сказать, что будет иммунодефицит, но определенные изменения в работе иммунной системы могут быть.
Второе. Эти антибактериальные препараты токсичны, их лекарственное взаимодействие с некоторыми другими сложно просчитывается, это дополнительная биохимическая нагрузка на организм и это изменение микроокружения и слизистых носа, и слизистых дыхательных путей. Поэтому далеко не всегда нужны антибактериальные препараты. А вот эта идея прикрыться антибиотиком, чтобы не произошло осложнений, даже у людей, у которых какие-то факторы риска тяжелого течения возможного, она себя не оправдала. Есть серьезные исследования, которые говорят, что надо ждать начала объективной манифестации бактериальной инфекции.
М. Баченина:
- Вы замечательно этим закончили. Потому что я хотела резюмировать. Я очень часто слышу из регионов, допустим, от своих одноклассников, родных, что приходит врач, назначает антибиотики. Врач сказал, значит, надо. У людей с советской школой воспитания есть такой стереотип. Я хочу сейчас проговорить фразу, а вы ее одобрите, или скажите, что я не права. Если врач назначает вам антибиотик, то нужно поинтересоваться у врача, на основании каких симптомов (вы их, собственно, перечислили до этого) вы мне назначили этот препарат? Это нормально – спросить об этом, чтобы лишнего на себя не взять?
В. Бекетов:
- Мы проводим очень большую работу (я имею в виду, пульмонологи, врачи, сотрудники Сеченовского университета и участники респираторных обществ) по большому количеству вебинаров на всю страну, регионы в попытке обучить врачей быстро, оперативно, бывая в разных регионах. А из-за коронавирусной инфекции я проехал в этом году 22 региона Российской Федерации. Я никогда не мог себе представить, что в период локдаунов, пандемии и ограничений я буду так активно…
М. Баченина:
- Путешествовать.
В. Бекетов:
- Ну, «путешествовать» нельзя сказать, потому что в основном это все по работе.
М. Баченина:
- Это ирония, Владимир Дмитриевич.
В. Бекетов:
- И действительно, встречаясь с коллегами, это одна из тем, которую мы постоянно обсуждаем, что преждевременное назначение антибиотиков опасно, ненужно, избыточно.
Что касается поведения пациента. Да, конечно, с врачом разумно обсуждать всегда: с какой целью мне назначен тот или иной препарат? Если это антибактериальный препарат, уточните у врача, какие конкретно, он считает, признаки бактериальной инфекции есть, и какие риски несет назначение этого препарата, не ошибаемся ли мы? Помимо этого, во всем мире распространена рекомендация, если мы возьмем гайдлайны или рекомендации для пациентов, которые существуют у разных врачебных обществ, они прямо так и говорят: рекомендовано в случае неоднозначного лечения или когда у вас возникают вопросы взять второе мнение. Конечно, в условиях коронавирусной инфекции, пандемии искать свободного врача, особенно в первичном звене или в поликлинике, и отвлекать их от работы таким вопросом, как второе мнение, сложно. Но у нас есть большое количество телекоммуникационных медицинских различных вариантов услуг или каких-то вариантов спросить совет, которые неполноценно регулируются Минздравом как медицинская услуга, а именно как из разряда посоветоваться. И очень многие мои знакомые прибегают к этому.
М. Баченина:
- А может нам в таких предлагаемых обстоятельствах грозить бактериальная пандемия, а не вирусная?
В. Бекетов:
- Это очень сложный вопрос. Потому что для того, чтобы была прямо пандемия, нужен фактор передачи очень активный. То есть необходимо большое количество заражений, и необходимо, чтобы эпидемиологические цепочки передачи бактериального агента были так выстроены, что достаточно быстро и легко заражает большое количество вокруг себя, и дальше это идет по цепочке. Поэтому в пандемию я не склонен верить, хотя говорят, что вера это способ существования религиозного мировоззрения, мифологического, а научное мировоззрение должно основываться на научных данных и фактах, но фактов, по крайней мере, нет. И я не склонен предполагать, что будет какой-то вариант пандемии бактериальных инфекций. Но внутри стационаров у людей с определенными хроническими заболеваниями возможно формирование, доминирование на слизистых на коже каких-то вариантов бактерий, которые при прочих равных условиях нам не будут опасны, но они будут потенциально носить в себе эти элементы антибиотикорезистентности, плюс передаваться дальше. И количество в стационарах этой полирезистентной флоры может быть больше со временем. И это действительно проблема. Наш стационар имел проблемы определенные с антибиотикорезистентностью на разных этапах. Это, конечно, отмывка, реанимация, это тяжелая процедура. Возможно, придется закрываться на полноценную санацию, на какие-то варианты ремонтов стационарам. Понятно, что когда мы переходим работать с коронавирусного стационара на обычный, все стационары определенный элемент дезинфекции проходят.
М. Баченина:
- То, что называется мойка.
А. Добрюха:
- Я хочу немного вернуться к симптомам «Омикрона». Владимир Дмитриевич, вы уже сказали такую достаточно позитивную новость, что, несмотря на то, что очень многие жалуются на тяжелый насморк, на очень сильную заложенность носа, тем не менее, судя по всему, «Омикрон» все-таки в меньшей степени повреждает именно центральную нервную систему, ту ее часть, которая связана с обонянием. При этом у нас параллельно очень много людей именно при «Омикроне» стали жаловаться на сильный, непрерывный и долго не проходящий кашель. Вы уже начали говорить о том, почему он возникает. Могли бы вы побольше прояснить, почему именно при «Омикроне» он настолько сильный, непрерывный? Люди говорят, что это просто что-то ужасное, и длиться довольно долго может.
В. Бекетов:
- Отвечая на вопрос по «Омикрону», хочу сказать, что количество информации о повреждении нервной системы на самом деле только увеличивается. Да, может быть, тяжесть поражения нервной системы меньше, но за счет того, что «Омикрон» продолжает вызывать поражение сосудов, питающих головной мозг, и вот эти воспалительные процессы, по-видимому, улучшают проницаемость этого гематоэнцефалического барьера. Это такой барьер из мембран, которые отделяют головной мозг от крови. Увеличивается повреждение …….. ткани. Это такая ткань, поддерживающая работу нейронов. А она – депо нейромедиаторов, и она очень активно участвует в передаче нервных импульсов, по последним данным. И количество этих постковидных неврологических изменений - тревожных расстройств, депрессивных расстройств, соматофорных различных, вегетативных расстройств, расстройств нервной системы, связанных с потливостью, с бессонницей и какими-то элементами дизрегуляции работы периферических органов, оно на самом деле не уменьшилось, а может быть, даже благодаря увеличивающемуся количеству болеющих оно и увеличилось. Поэтому не все так однозначно. Я бы не думал никогда говорить, что «Омикрон» - это такая милашка, легкий вирус, и давайте мы с ним дружить, это так замечательно. В общем, он нам еще принесет кучу проблем.
Что касается поражения легких, то кашель был при коронавирусе практически всегда, просто, по-видимому, концентрация вируса, его изменение, вхождение в клетку и изменение его воздействия на организм, приспособление к передаче и персистированию преимущественно в слизистых (хотелось бы верить в это) дает в первую очередь бронхит и бронхиолит. Механизмы, которые сейчас обсуждаются, они только изучаются, это очень предварительные данные, и здесь я могу быть с научной точки зрения неточным. Но поскольку основное количество вируса накапливается именно в бронхиальной ткани и в ткани дыхательных путей, не уходя глубоко, повреждаются нервы, которые связаны с кашлевым рефлексом, происходит значительный отек бронхов, меняется количество слизи. И, по сути, дела, кашель может возникать и не только, и не столько из-за поражения бронхов. Мы знаем синдром ретроназального затека. Это процесс, когда затекает слизь из задних отделов носа в горло, и там тоже есть кашлевые рецепторы, и тоже это может давать определенный кашель, и как раз очень часто именно сухой кашель. Бывает, что поражение гортани, носоглотки, гортаноглотки тоже дает такой вариант кашля. Ну, и плюс еще, конечно, поражение самих бронхиол. Там низкий уровень движения воздуха, скорость низкая достаточно, бронхиол много, кашлевые рецепторы представлены там не так активно, как в других частях, но отек ткани тоже может давать длительное подкашливание.
Поэтому вот этот механизм кашля, наверное, при «Омикроне» требует дополнительных уточнений, но вне зависимости от этого механизмы лечение все равно будет симптоматическое. Кстати, есть ряд работ очень интересных. Мы с коллегами недавно обсуждали на одной из конференций, что банальное использование обогревателей в квартирах и частных домах жителей северного полушария в период отопления приводит к достаточно сильному иссушиванию воздуха. И даже проветривание, даже во влажную погоду не может дать полноценное увлажнение внутри помещения. А для нормального функционирования слизистых нам нужна влажность больше 35-40%. Этого почти ни у кого нет. Поэтому необходимо обдумать использование увлажнителя бытового, каких-то вариантов моек воздуха, и это действительно может облегчать кашель. У меня есть несколько хронических пациентов, которые еще до коронавирусной инфекции имели эпизоды хронического кашля. Мы с ними начали использовать увлажнитель, и это сильно облегчило их лечение, не надо было никаких ингаляторов использовать. Они переболели коронавирусной инфекцией, в период болезни был активный кашель, и эти постковидные изменения тоже содержат этот длительный кашлевой синдром. И установка дополнительного увлажнения, повышение увлажнения воздуха уменьшает количество кашля. Иногда использование пастилок тоже очень положительно.
М. Баченина:
- От такого количества известных педиатров можно услышать: мама, не надо вам эти респираторы, маски, ингаляторы, помойте пол, проветрите помещение и включите увлажнитель – и будет вам счастье. Люди, услышьте, увлажнитель – это сила.
В. Бекетов:
- Да, как раз респираторы, наоборот, разумно использовать. Вы, наверное, имели в виду различные варианты ингаляторов.
М. Баченина:
- Да, ингаляторы.
А. Добрюха:
- Если говорить в целом о тех средствах, которые могут помочь людям, облегчить симптомы такого мучающего кашля. Помимо увлажнения воздуха, влажной уборки, что еще имеет доказанный эффект для облегчения кашля?
В. Бекетов:
- Зависит от механизма кашля, наличия хронических заболеваний. Если у пациента есть хронический бронхит обструктивный, если есть хроническая обструктивная болезнь легких, или бронхиальная астма, то там необходимо использовать базисную ингаляционную терапию, которую врач назначает индивидуально, под симптомы пациенты. Это современные 12-часовые или 24-часовые ингаляционные препараты. Но эта группа, наверное, меньше из тех людей, которые в рамках ОРВИ и «Омикрона» могут испытывать кашель. Для большинства людей помимо увлажнения разумно использовать простые средства. Это, во-первых, увлажнение слизистой. Слизистая будет меньше растрескиваться, повреждаться, раздражаться, если она будет увлажненная. Соответственно, надо бороться с обезвоживанием скрытым.
А. Добрюха:
- А что это может быть? Это пить больше чая или молоко с медом?
В. Бекетов:
- Пить больше теплой жидкости, больше потреблять воды. Это не должны быть обязательно теплые напитки, это не должна быть какая-то газировка ни в коем случае. Раньше были данные о защелачивании, что необходимо защелачивать слизистые, но это не сильно оправдывает себя. Просто потребление жидкости. Это может быть чай, отвары каких-то трав, если нет аллергии, либо использование просто воды. Дальше можно использовать различные варианты (не рекламируя производителей) леденцов, пастилок и различных вариантов рассасываемых конфет, которые будут облегчать и смазывать верхние дыхательные пути. И кашлевые позывы, которые исходят оттуда, будут уменьшаться. Есть в клинических рекомендациях Минздрава для лечения коронавирусной инфекции ряд ингаляционных препаратов, в том числе которые можно вводить через небулайзер. Это местные ингаляционные глюкокортикостероиды в малых дозах. Это препараты, которые уменьшают воспаление в бронхиальных путях, в легочной ткани. И это препараты, расширяющие бронхи. Но их назначение требует консультации со специалистом, и далеко не всегда они уменьшают кашель.
Ну, и из препаратов с не очень высокой эффективностью, но все-таки которые можно принимать, которые прошли клинические испытания, это препараты супрессанты, или подавители кашля. У нас их с доказанной эффективностью не так много. Наверное, Бутамират – самый распространенный препарат, который есть в сироте. Есть различные препараты, уменьшающие чувствительность кашлевого центра к этим стимулам. Но это очень умеренный по эффективности, по данным реальной клинической практики, подход в условиях активных ОРВИ и коронавирусной инфекции. Есть умеренные данные о том, что в группах сравнения в контролируемых испытаниях определенную роль может сыграть Амброксол, что он снижает чувствительность кашлевых рецепторов, он определенным образом регулирует продукцию слизи, но это данные на малых группах. И сказать, что этот препарат имеет помимо отхаркивающей и мукорегулирующей деятельности еще выраженный кашлевой эффект, так нельзя. Сейчас, конечно, у нас недоступны на рынке и в аптеках препараты, содержащие кодеин. Это наркотический препарат, он внесен в список запрещенных к свободному, простому, не учетно-рецептурному обороту в Российской Федерации. Вот он обладает хорошей доказательной базой, однако, он имеет ряд серьезных побочных эффектов. Как правило, чем выше эффект какого-то препарата по подавлению симптома, тем больше его побочные эффекты. Поэтому, по большому счету, опции для выбора есть, но их не так много, наверное, как хотелось бы, и надо их использовать все вместе.
А. Добрюха:
- Наши читатели из регионов сообщают, что нередко местные врачи районных поликлиник либо приносят в бесплатном порядке, либо назначают такой дешевый популярный препарат, как бромгексин. Вот что о нем известно в плане применения при коронавирусной инфекции?
В. Бекетов:
- Препараты, которые являются мукорегуляторами, мукокенетиками, препараты, воздействующие рефлекторно, препараты, содержащие различные варианты фитооснований и лекарственных средств в себе, растительного происхождения, они традиционно используются как противокашлевые, они имеют определенную доказательную базу, они входят во многие клинические рекомендации на территории нашей страны, далеко не во все гайдлайны в западных странах, это, как правило, безрецептурный препарат или препарат с нестрогим рецептурным отпуском. В том числе, озвученный вами препарат имеет определенную доказательную базу. Сравнивая те исследования, которые опубликованы, в том числе, в российских журналах, с реальной клинической практикой, да, мы определенный эффект видим и в публикациях, и на практике. Но сказать, что это прямо препарат выбора или главный препарат, я бы так не говорил. Если сакцентировать внимание на клинические рекомендации по лечению именно коронавирусной инфекции, туда в первую очередь с определенным акцентом входит ацетилцистеин, активно разжижающий мокроту, обладающий легким антиоксидантным действием на бронхиальную слизь и бронхиальное дерево, и амброксол, который я уже упомянул. Именно такой мукокенетик, мукорегулятор. Если их сравнить с тем же самым бромгексином и озвученными другими препаратами растительного происхождения или комбинированными, то они имеют бОльшую доказательную базу. Большее количество пациентов пролечено ими в рамках клинических исследований, больше групп сравнений и здесь еще очень большой вопрос, что с чем сравнивать. Меданализов, которые бы поставили точку жирную в вопросе, что назначить и при какой ситуации, особенно в области коронавирусной инфекции, по вот этим препаратам противокашлевым, я пока не видел. Сказать, что этот препарат вредный или бесполезный, или ненужный, я не могу. Сказать, что он прямо обязательно должен быть назначен всем подряд, так тоже говорить не приходится. Но определенную когорту и группу, и свое место он имеет.
А. Добрюха:
- И еще один вопрос про кашель, который очень часто задают и наши слушатели, и читатели «Комсомолки». Многие люди уверены и так привыкли, что, если человек кашляет, то он, скорее всего, заразен. Но при этом мы знаем, что при том же ковиде может сохраняться кашель и две, и три недели. Поясните, пожалуйста, верно ли представление, что кашляющий человек с ковидом заведомо заразен и как долго в этом случае сохраняется заразность именно при наличии кашля?
В. Бекетов:
- Сам по себе факт кашля увеличивает возможность заразиться, потому что количество респираторного аэрозоля, как и при чихании, больше выделяется во внешнюю среду, особенно если пациент не использует какой-то вариант защиты окружающих от своих респираторных потоков, такие, например, как маска или, например, современные респираторы с закрытым клапаном. Понятное дело, что тут еще важно очень, на каком этапе болезни возникает кашель. Если это активное чихание и кашель в первые сутки доактивного появления температуры и общих признаков серьезного недомогания, и первые трое суток после, конечно, это признаки того, что этот кашель может активно способствовать заражению. Если это кашель, который сохраняется очень часто и длительно после перенесенной острой, самой острейшей фазы коронавирусной инфекции и ОРВИ, то он может быть и не абсолютно вреден как-то окружающим. Есть очень интересные работы, и сейчас они в виде предпринтов есть по омикрону, уже очень достаточно большое количество работ по Дельте, о том, что в общем-то основной пик заразности идет на первые сутки. Первые двое-трое суток. Что касается омикрона и различных вариантов коронавируса других, мы знаем, что они начинают распространяться за сутки до появления симптомов, есть очень интересные работы команды из Гарварда, Йеля и Дюк-центра по антимикробным различным исследованиям в Америке, они исследовали когорты таких пациентов, которых можно легко контролировать на протяжении длительного периода времени и там показано, что там до 10 дней потенциально могут выделяться какие-то элементы вируса и ловятся в респираторных образцах выкашливающих и чихающих людей элементы вируса. Но, скорее всего, там обломки генетического материала, уже побежденных, разрушенных, убитых вирусов, а активно заражающие дозы вируса – это первые пять дней, вряд ли больше. Но эти данные требуют уточнения. Поэтому резюмируя вот долгий ответ на ваш вопрос, кашель не всегда опасен с точки зрения возможности заразить окружающих, но в условиях активного эпидемического подъема и в условиях, к сожалению, низкого ношения средств индивидуальной защиты, что респираторный аэрозоль не задерживается, да, такие шансы есть значимые. Но не каждый кашель равно риски заражений.
М. Баченина:
- Вы так поэтично выразились – обломки генетического материала – это прекрасно.
Но – я про детей. В чем отличие влияния омикрона на детей и на взрослых? Для кого он опаснее? Если это еще неизвестно, так и скажите – неизвестно.
В. Бекетов:
- Во-первых, я обязан сказать, что я не педиатр и единственная моя педиатрическая практика – это в рамках обучения в Сеченовском университете и какие-то элементы исследований, когда я учился на факультете фундаментальной медицины в МГУ. Поэтому я не могу комментировать на уровне эксперта в области педиатрии эти данные полноценно. Но что я знаю как респираторный врач и что я знаю, как пульмонолог и терапевт, и какие данные у нас на сегодняшний день опубликованы и обсуждаются среди коллег, в том числе, пульмонологов, это то, что действительно омикрон стал больше и чаще поражать детей. С одной стороны, казалось бы, да. Но на самом деле не только и не столько. Вот сегодня буквально утром я участвовал в госпитализации пациента старше 80 лет с тяжелым поражением – больше 80% легких – при этом больше данных за то, что у него именно омикронный вариант вируса. Мы будем, наверное, ждать вариант ПЦР и смотреть, какой там конкретно генетический вариант…
М. Баченина:
- А зачем вам это нужно? Зачем врачу это нужно выяснить? Ну, он болеет коронавирусом, какая вам разница – Дельта это или омикрон?
В. Бекетов:
- Это возможность провести статистику популяционную, когортную и это возможность дальше выработать более четкий, более прицельно точный протокол и понять, чем отличается вариант течения у пожилых людей Дельты от омикрона, и, может быть, мы найдем какие-то отличные варианты лечения. То есть, весь вопрос в нюансах. Потому что, когда мы говорим о рисках, это воздействие на нюансы. Ну, чуть-чуть здесь, чуть-чуть здесь, и вот эти кирпичики полноценного фундамента выздоровления и лечения, они складываются из разных нюансов. Это надо изучать. Но в рутинной практике всем подряд, конечно, такой анализ делать смысла большого нет.
Так вот, возвращаясь к детям. Мы раньше думали, что дети – это не группа риска, а оказалось теперь не так, амбулаторная поликлиническая служба захлебывается от большого количества детей. Если раньше это было, по крайней мере, в Москве, несколько сотен коек развернутый под детей и мы не видели повального количества госпитализаций, тяжелой смертности от детей, то сейчас это сильно больше двух-трех сотен коек и развертывают дополнительные – по моим данным, это, по-моему, тысяча или больше коек в московском регионе предусмотрено для детей. И все данные говорят о том, что из-за того, что вирус мутировал, поменял немножко механизм вхождения в клетку…
М. Баченина:
- Как эта штука называется?
В. Бекетов:
- Есть АПФ-рецептор, через который вирус проникает. У детей плотность и количество АПФ-рецепторов в тканях в принципе меньше, в тканях легких там единичные АПФ-рецепторы и них выявляются. Чем они меньше, тем меньше АПФ-рецепторов. А вирус научился входить с помощью механизма эндоцитоза. То есть, он входит немножко по-другому…
М. Баченина:
- Ну, не через дверь, так через окно, как говорится…
В. Бекетов:
- Да. И там нет вот этих зависимостей от тяжелых механизмов вхождения, типа протеазной активности, просто погружается в клетку определенным образом и все. И таким образом дети стали более восприимчивы. Дыхательная ткань у детей имеет свой ряд особенностей, часто очень гиперреактивный спазм бронхов и тяжелое течение интоксикации детей может поразить достаточно значимо. И помимо этого, у детей стали фиксировать и постковидный синдром. Даже если они перенесут это относительно легко, то шансы иметь несколько недель, а иногда и месяцев определенные постковидные изменения, у них гораздо больше. И определенный хвост этих воспалительных изменений постковида он тоже, может быть, у детей есть. Поэтому это все не так радужно и не так просто для детей.
М. Баченина:
- Я вот что хотела спросить. Может быть, вопрос этот из области фантастики – я сразу приношу извинения, если зря время потрачу… Вот вы только что сказали, что вирус мутировал для того, чтобы расширить поле деятельности. То есть, детей. Чтобы легче встраиваться в их клетки. А вот от этого изменилось течение болезни, когда вирус через ребенка переходит на взрослого? Грубо говоря, чтобы было ясно – пришел ребенок со школы и заразил взрослых, пожилых, в том числе, у себя дома. Или же другой вариант. Взрослый пошел в магазин и от другого взрослого подхватил. То есть, вот этот мутирующий вирус хуже сделает теперь взрослому? Ему гораздо проще будет там развернуться или же тут ничего не меняется?
В. Бекетов:
- Меняется очень сильно эпидемиологические цепочки. С точки зрения эпидемиологии те группы населения, которые раньше потенциально были защищены в значительной степени, ну, например, пожилые, которые встречают во второй половине дня ребенка из детского сада, из школы, они в меньшей степени боялись, что будет у них фактор передачи вируса и их заразят. И определенный элемент сохранения социальной жизни с отсутствием полноценной изоляции и дистанта, он мог продолжаться. Сейчас эпидемиологически дети – один из основных факторов распространения инфекции. И то, что там, например, в Санкт-Петербурге не так давно большинство школьников средней возрастной группы и старших убрали на дистант на две недели, чтобы как-то немножко облегчить нагрузку на систему здравоохранения, чуть-чуть хотя бы амортизировать пики подъема – это с точки зрения эпидемиологии определенные плюсы. С точки зрения нашей социальной жизни большинство переживают, большинство негативно к этому относятся и большинству необходим возврат к обычной нормальной деятельности школ, но этого очень трудно добиться. Более того, иммунитет, особенно у детей, может быть очень недолгий к респираторным вирусам. Пока нет данных, есть только предварительные опасения, что и против омикрона может быть иммунитет не очень долгий. И можно болеть повторно.
М. Баченина:
- Да он пробивает. Все говорят – пробивает, гораздо короче промежутки… И потом, вот мне тоже это запало очень сильно в голову, что, если ты заболеваешь через короткий срок снова омикроном, то твоя клиническая картина уже просто тебе кажется постковидной. А на самом деле это новый омикрон на тебя напал. То есть, это как бы мы в проекции видим четвертую стадию, когда ты слабый, немножко такой весь разбитый. В общем, это все, конечно, подлежит изучению, еще, по-моему, через много лет мы узнаем все тонкости и детали…
В. Бекетов:
- Я знаю людей лично – и пациентов, и врачей – которые болеют коронавирусной инфекцией уже четвертый раз.
М. Баченина:
- Это последним или…
В. Бекетов:
- Нет, разными вариантами. А по поводу омикрона нас очень настораживают данные, которые были опубликованы в виде препринтов и есть данные о том, что есть генетическое секвенирование, что омикрон – он в определенной степени расщепился на варианты ВА-1, ВА-1.1, ВА-2, сейчас вроде бы говорят о ВА-3, ВА-4 и мы опасаемся, что настолько они будут разные, то, возможно, что человек переболевает одним вариантом и, не будучи вакцинированным и ревакцинированным и имея определенный низкий титр антител и не очень высокую активность Т-клеточного иммунитета, может заболевать повторно другим вариантом. И об этом надо подумать, и надо еще это изучить, посмотреть. Пока данные предварительные.
И второй момент, который мы обсуждаем, это то, что да, можно, по идее, иметь симптомы, как вы сказали, переболел вроде бы коронавирусной инфекцией, предположительно омикроном, имеешь симптомы, вроде бы стало легче, вылечиваешься, проходит одна, две, три недели и вроде бы симптомы похожие. Мы встречали случаи ковидассоциированной организующейся пневмонии, которая имеет черты такого аутоиммунного заболевания. То есть, воспалительные изменения после битвы с вирусом такие, что иммунитет где-то имеет ошибки и начинает атаковать собственные ткани и органы. И плюс есть еще элемент вот этого аутоиммунного, аутовоспалительного синдрома. И это тоже требует дальнейшего изучения, тоже пока данные очень предварительные, но повторный эпизод болезни, похожей на коронавирус, через короткий промежуток времени, далеко не всегда означает, что это опять заражение коронавирусом. Может быть, это такой вариант течения постковидного синдрома, а, возможно, это вот эти постковидные так называемые аутовоспалительные синдромы и это тоже надо диагностировать и смотреть. На сегодняшний день есть хорошие лабораторные подходы к этому делу.
М. Баченина:
- Ну, это точно надо тестировать. А то спросишь человека – а я не знаю, я не тестировался.
В. Бекетов:
- Я в этом случае ношу с собой упакованные индивидуальные респираторы и я прямо откровенно выдаю человеку респиратор. Иногда я даже отдаю там соседям, знакомым экспресс-тест и говорю – пожалуйста, тебе лень в аптеку – на.
М. Баченина:
- Святой человек! Но у меня нет такого чемоданчика.
А. Добрюха:
- Я хочу подчеркнуть, что Владимир Дмитриевич не только очень интересно дает разъяснения, но и ценные прикладные советы – те, которые мы можем использовать в повседневной жизни. Поэтому в завершение нашей программы хочу попросить вас еще вот на какую тему дать советы.
Что касается профилактики. Как мы, имея вокруг себя огромное количество людей, зараженных омикроном с высочайшей заразностью, можем сегодня в повседневной жизни снизить риски заразиться. Да, мы знаем, что есть респираторы, есть маски, есть дистанция. Но помимо этого, вот я вам предложу несколько вариантов, которые часто встречаются в виде лайфхаков в соцсетях, на форумах и т.д. Вы поясните, пожалуйста, что из этого разумно, рационально, а что вообще не имеет никакого отношения к медицине и к науке.
Первое. Полить маску или респиратор изнутри спиртом или алкоголем, чтобы постоянно это вдыхать и в любом случае, если маска даже не очень хорошо защищать может при высокой вирусной нагрузке, все равно вот это вдыхание паров будет якобы дезинфицировать поступающий воздух.
Второе. Полоскать горло крепкими спиртными напитками, ну и потом проглатывать, чтобы уж окончательно дезинфицировать все.
Третье. Полоскать горло, промывать нос специальными медицинскими растворами.
В. Бекетов:
- Конечно, мы выходим в рубрике 18+ и сейчас если мы будем говорить об алкоголе, ну, наверное, странно было бы, если бы я встал и сказал – уважаемые граждане, давайте аэрозолем алкоголя дышать, давайте пить алкоголь – это спасет нас всех. Чем больше мы будем дышать парами и чем пьянее мы будем, - тем лучше. Конечно, это будет, наверное, странно звучать из уст сотрудника Сеченовского университета и врача, который старается быть приверженным принципам доказательной медицины.
Значит, давайте поясним подробнее. Единственная болезнь, при которой ингаляции спирта доказаны и эффективны, по данным клинической практики и исследований, это отек легких, чаще встречающийся при сердечной недостаточности. Тем действительно спирт используется как пеногаситель и он способен уменьшить проявление отека легких, образования пены в легких и улучшить дыхание. Но это реанимационный подход, который используется врачами кардиологами-реаниматологами, и использование ингаляций спирта здесь очень дозировано, аккуратно и осторожно. Что касается нанесения спирта на внутреннюю поверхность маски или тем более замкнутого респиратора, это потенциальная опасность вызвать бронхоспазм, вызвать определенное повреждение парами спирта и условным обжиганием слизистой, и это далеко не игрушка и не полезная история. Более того, если вы респиратор мочите, если вы подвергаете его воздействию – там многие стирают респираторы или маски, мочат их как следуют – как правило, нарушается структура ткани и, помимо этого, электростатические свойства отталкивания у него снижаются. То есть, легче он будет пропускать вирусные частицы, аэрозоль и дополнительный физико-химический элемент защиты просто теряется. Поэтому использование спирта в маску или в респиратор не доказано, неэффективно и с точки зрения банальной обыденной логики это может быть кому-то кажется хорошим вариантом, но, с точки зрения научного мировоззрения, экспериментов, это не здорово.
Что касается спирта и промывания горла, ротоглотки, то любое воздействие местных антисептиков потенциально может уменьшить количество вирусинфицирующей дозы, но все исследования, по крайней мере, по острым респираторным вирусным инфекциям, показывают, что ни назальный душ, ни профилактика и промывание горла и полоскание не дают каких-то серьезных шансов снизить заражение.
Если говорить конкретно о спиртсодержащих продуктах, это не является каким-то таким советом, который входит хоть в один хороший гайдлайн.
Ну и медицинские антисептики и препараты, которыми можно промывать горло, они используются при наличии гнойных выделений на задней стенке слизи, которую надо отмыть, это определенный элемент симптоматического лечения, которое облегчает отек воспаления, потому что некоторые эти растворы могут содержать локальные анастетики или, воздействуя на слизистую, могут облегчать боль. Если есть острый период болезни, возможно их использовать в соответствии с инструкцией по применению и рекомендациями врача. Для профилактики это не доказано. Гораздо более эффективно носить респираторы ФФП 3 класса, есть данные о том, что, если два человека находятся – один больной и один нет – и оба находятся в респираторах, при этом клапан респиратора либо закрыт сверху маской, либо клапан этот сам по себе не клапан выдоха, или клапан выдоха, где пластиковый такой элемент закрывает его, чтобы конденсат выходил, но полноценного выделения аэрозоля наружу не было. Если два человека находятся в респираторах ФФП 3 класса друг с другом, то они с очень малой вероятностью могут друг друга заразить.
М. Баченина:
- Владимир Дмитриевич, вот это очень важная вещь. Вот он у меня был, сейчас у меня самый крайний – это ФП-5… вот то, что щелкает там…
В. Бекетов:
- Вот клапан выдоха на респиратор. Соответственно, если мы этот клапан, который там есть, используем для того, чтобы облегчить себе дыхание, то, если мы больны, то он выделяет наружу поток вирусов. Поэтому для того, чтобы обеспечить безопасность либо сверху надевается маска, сверху на респиратор, как бы это странно не было, и таким образом вы уменьшаете поток аэрозольсодержащий вирус наружу, либо вы используете вот такие респираторы, либо без клапана выдоха ФФП 3 класса, с наибольшей степенью защиты, либо вы используете респиратор с клапаном выдоха, но снаружи будет не вот такая сеточка, а снаружи будет именно пластиковый такой кожух, который полноценно закрывает этот клапан и не дает возможности аэрозолю вытекать наружу.
М. Баченина:
- Это очень важная информация, потому что люди вообще не разбираются, что такое клапан выдоха, клапан выхода защиты, они говорят, что мне в этом легче дышать и идите все лесом, потому что больной я или здоровый – я в маске.
В. Бекетов:
- Ну и заканчивая ответ на вопрос Анны, если пациент находится в группе риска, необходимо на ближайшие 2-3 недели куда-то изолироваться, дистанцироваться и ограничить контакты. И многим своим пациентам с серьезными хроническими заболеваниями, несмотря на вакцинацию и ревакцинацию, я рекомендовал на ближайший месяц постараться вот этот эпидемиологический подъем пережить где-нибудь за городом, если такая возможность есть, и ограничить социальные контакты.
М. Баченина:
- Владимир Дмитриевич, когда закончится этот эпидемиологический подъем? У меня ребенок не ходит в бассейн, на лепку, в школу и я все пережидаю и думаю – когда же это закончится?
В. Бекетов:
- У нас есть предварительные данные, мы опаздываем по эпидемиологическому подъему относительно стран Европы, где это очень хорошо фиксируется, примерно в среднем на 2-3 недели – месяц. И если динамика заражения будет такая, как сейчас, то, наверное, аккуратно оптимистично мы можем говорить о трех неделях – месяце. Но это если будет все благоприятно и количество дальнейших мутаций и изменений, таких, как ВА-1, ВА-2 и т.д. у омикрона будет не очень большое. И они не будут сильно отличаться, и будет работать наш иммунитет. Поэтому давайте так. Прогнозы в период коронавирусной эпохи это вообще очень неблагоприятное дело и очень многие люди кучу проблем имели, прогнозируя одно и другое, и я могу сказать так – будем осторожно надеяться, что количество госпитализируемых пациентов и болеющих будет уменьшаться в ближайший месяц и надеемся, что будет определенная значимая серьезная передышка. А если отвечать на вопрос «когда это закончится» с точки зрения коронавируса, эпидемия и пандемия, вероятно, в ближайший год, а эпидемиологический подъем и сезонная заболеваемость, наверное, уже никогда. Это станет частью нашей жизни.
М. Баченина:
- Владимир Дмитриевич, спасибо вам огромное. Вы прекрасны. Вы одушевляете.
Кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог Сеченовского университетаВладимир Бекетов был в эфире «Комсомольской правды».
